Heft 20: Perspektiven der Präzisionsmedizin

Der Einsatz von Big-Data-Anwendungen und Robotern im Gesundheitswesen, die mittels Künstlicher Intelligenz arbeiten, wirft völlig neue Fragen der Regulierung auf, verschärft aber auch bestehende Trends im Gesundheitswesen, so zum Beispiel hinsichtlich der Individualisierung von Risiken. Nötig sind daher Antworten auf politischer und gesellschaftlicher Ebene – beispielsweise im Sinne der Definition klarer Haftungsregeln. Daher bedarf der Einsatz solcher Systeme immer einer zuvor von Menschen gesteuerten Prüfung. Dafür sprachen sich Teilnehmer des 20. Frankfurter Forums aus, das am 26./27. April 2019 in Fulda unter dem Generaltitel „Big Data-Analysen – neue Perspektiven für Forschung, Diagnostik und Therapie?“ tagte.

Professor Dr. med. Stephan Sahm, Senckenbergisches Institut für Geschichte und Ethik der Medizin, Goethe-Universität Frankfurt, diskutiert in seinem Beitrag ethische Aspekte der Anwendung von Robotik und Künstlicher Intelligenz (KI) in der medizinischen Praxis. Denn für die Anwendung in der Pflege werden derzeit zahlreiche Robotersysteme getestet. Ebenso eröffnen selbstlernende Algorithmen neue Perspektiven für die Präzisionsmedizin, etwa bei der Analyse genetischer Informationen. Solche Anwendungen konfrontieren Pflege und Medizin mit neuen ethischen Herausforderungen. Grundsätzlich muss durch Algorithmen gebundene Autonomie von personaler Autonomie unterschieden werden. Diese Anschauung wird nicht in allen Kulturen geteilt. Basierend auf dem Verständnis personaler Autonomie lassen sich Prinzipien für die Entwicklung menschenzentrierter Robotik und KI ableiten. Die Europäische Union unternimmt derzeit Anstrengungen, diese Prinzipien als Voraussetzung der Entwicklung von Robotik und KI zu verankern. Unzweifelhaft kann die Beachtung ethischer Prinzipien nur durch ein supranationales Regelwerk sichergestellt werden. Doch hier kann Europa einen den Prinzipien des europäischen Gedankens angemessenen Weg finden, der über die EU hinaus Beachtung finden wird.

Professor Dr. jur. Stefan Huster, Lehrstuhl für Öffentliches Recht und Sozialrecht an der Ruhr-Universität Bochum und Geschäftsführender Direktor des dortigen Instituts für Sozial- und Gesundheitsrecht, diskutiert in seinem Beitrag ethische und juristische Aspekte des individualisierten Risikos – eine Folge der vermehrten Anwendung von Big Data und KI im Gesundheitswesen, die dazu führt, dass wir immer präzisere Informationen über individuelle Gesundheitsrisiken erhalten. Diese Individualisierung des Risikos lässt zum einen die Abgrenzung von Krankheit und Gesundheit brüchig werden, so dass sich die Frage stellt, ob und inwieweit die Versorgungssysteme auch präventive Leistungen zur Verhinderung des Risikoeintritts gewährleisten müssen. Zum anderen wird befürchtet, dass die Erkenntnisse über individuelle Risikoprofile das Modell der Krankenversicherung und ihren solidarischen Charakter gefährden.

Professor Dr. rer.pol. Volker Ulrich, Lehrstuhl für VWL III, insbesondere Finanzwissenschaft, Universität Bayreuth, erörtert in seinem Beitrag, ob angesichts der Fortschritte in der Onkologie der medizinische Fortschritt finanzierbar bleibt. Denn im Gesundheitswesen findet gegenwärtig eine Diskussion über die Hochpreisigkeit neuer Verfahren und Produkte statt. Insbesondere im Arzneimittelbereich hält sich hartnäckig eine Mondpreisdiskussion bei Arzneimittel-Innovationen. Darin werden die als viel zu hoch empfundenen Preise und Therapiekosten für neue Medikamente thematisiert und seitens der Kostenträger wird vor einer finanziellen Überforderung des GKV-Systems gewarnt. Der Beitrag diskutiert wettbewerbliche Instrumente und Regulierungsansätze, die wirksame Maßnahmen zur Steuerung und auch zur Begrenzung der Arzneimittelausgaben darstellen. Sie können miterklären, warum es trotz des Preisauftriebs bei neuen Medikamenten bislang nicht zu einer Kostenexplosion in der Arzneimittelversorgung gekommen ist. Die Frage nach der Finanzierbarkeit des medizinisch-technischen Fortschritts kann aus ökonomischer Perspektive eindeutig mit ja beantwortet werden.

Professor Dr. rer. nat. Eva Susanne Dietrich, Institut für evidenzbasierte Positionierung im Gesundheitswesen, debattiert in ihrem Beitrag die Frage, inwieweit eine Präzisionstherapie für jeden Krebspatienten als realistisches Versprechen oder als unrealistisches Ziel bezeichnet werden muss. Der Beitrag beschreibt den aktuellen sozialrechtlichen Rahmen und mögliche Probleme in der praktischen Implementierung einer Präzisionstherapie. Der noch geringe Umfang verfügbarer Evidenz, der weitgehend fehlende Zugang zu den erforderlichen Daten, ein Paradigmenwechsel in der Zulassung und Arzneimittelversorgung sowie eine mögliche Einschränkung der ärztlichen Autonomie stellen dabei besondere Herausforderungen dar. Viele unbeantwortete Frage stellen sich mit Blick auf künftig veränderte Zulassungsregularien: Wollen wir tatsächlich eine Verlagerung der Arzneimittelversorgung hin zu experimentellen Therapien? Akzeptieren wir sie nur als Ultima Ratio oder auch in der Routineversorgung? Schließlich ist auch unklar, inwieweit sich der ärztliche Ermessensspielraum künftig ändern wird: Wie viel Autonomie soll und darf der Arzt aufgeben?

Professor Dr. med. Wolf-Dieter Ludwig, Vorsitzender der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, beschäftigt sich in seinem Beitrag mit der Frage, welchen Beitrag Big Data in der Onkologie mit Blick auf eine biomarker-basierte Präzisionsmedizin leisten kann. Im letzten Jahrzehnt sind große Fortschritte in der molekulargenetischen Charakterisierung solider Tumore und hämatologischer Neoplasien durch die Anwendung innovativer Technologien erzielt worden. Gleichzeitig hat die Zahl zielgerichteter neuer Arzneimittel für die Behandlung von Krebserkrankungen deutlich zugenommen. Ergebnisse der bisher vorliegenden klinischen Studien zeigen, dass nur ein sehr kleiner Prozentsatz der Patienten mit fortgeschrittenen Krebserkrankungen derzeit für Therapien, die auf genomischen Analysen basieren, infrage kommen und davon profitieren. Der Artikel beschreibt den potenziellen Beitrag von Big Data für die Biomarker-basierte Präzisionstherapie und verdeutlicht anhand von drei Beispielen künftige Einsatzgebiete von Big Data in der Onkologie.

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Heft 20:Demenz – neue Ansätze in Forschung,
Diagnose und Therapie
Editorial: Prävenzionsmedizin, Big Data, KI – auf der Suche nach der Versorgung der Zukunft
Dr. Regina Klakow-Franck, Prof. Dr. h.c. Herbert Rebscher, Prof. Dr. Volker Ulrich
Vortrag 1: Perspektiven der Präzisionsmedizin
Robotik, künstliche Intelligenz und
medizinische Praxis – ethische Aspekte

Professor Dr. med. Stephan Sahm
Vortrag 2:Perspektiven der Präzisionstherapie
Das individualisierte Risiko –
juristische und ethische Aspekte

Professor Dr. jur. Stefan Huster
Vortrag 3:Perspektiven der Präzisionstherapie
Fortschritte in der Onkologie – bleibt der medizinische Fortschritt finanzierbar

Professor Dr. rer.pol. Volker Ulrich
Vortrag 4: Perspektiven der Präzisionstherapie
Präzisionstherapie für jeden Krebspatienten – realistisches Versprechen oder unrealistisches Ziel?

Professor Dr. rer. nat. Eva Susanne Dietrich
Vortrag 5: Perspektiven der Präzisionstherapie
Biomarker-basierte Präzisionsmedizin: Welchen Beitrag kann Big Data in der Onkologie leisten?

Professor Dr. med. Wolf-Dieter Ludwig
Fazit : Perspektiven der Präzisionstherapie
Stratifizierung, Big Data und KI: Eine Roadmap
ist im Gesundheitswesen noch nicht in Sicht

Dr.phil. Florian Staeck

Heft 19: Demenz – neue Ansätze in Forschung, Diagnose und Therapie

Demenz – neue Ansätze in Forschung, Diagnose und Therapie

Durchbrüche bei der medikamentösen Behandlung von Menschen mit Alzheimer-Demenz sind gegenwärtig nicht in Sicht. Doch für Defätismus hinsichtlich der Prävention und Behandlung der Erkrankung, von der zurzeit rund 1,6 Millionen Menschen in Deutschland betroffen sind, besteht kein Anlass. Das haben die Teilnehmer des 19. Frankfurter Forums betont, das am 26./27. Oktober 2018 unter dem Generaltitel „Alzheimer-Demenz – neue und hoffnungsvolle Ansätze in Forschung, Diagnose und Therapie“ in Fulda tagte.

Professor Dr. Dr. Thomas Fuchs, Karl-Jaspers-Professor für philosophische Grundlagen der Psychiatrie an der Psychiatrischen Universitätsklinik Heidelberg, betont in seinem Aufsatz eine Auffassung von Personalität, die ihre Grundlage in der Leibphänomenologie hat. Danach ist Selbstsein wesentlich verkörpert: Es beruht auf einer Geschichte leiblicher Erfahrungen, die sich in den Gewohnheiten des wahrnehmenden, fühlenden, handelnden Umgangs mit der Welt niedergeschlagen hat. Diese Form des Gedächtnisses weist auf eine Kontinuität und Identität der Person hin, die nicht in ihren bewussten Erinnerungs- und Wissensbeständen verankert ist, sondern in einer in unserem Leib sedimentierten Erfahrung.

Professor Dr. Frank Jessen, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik Köln, diskutiert die Frage, inwieweit Risikoprofile und Biomarker für die individuelle Prädiktion der Alzheimer-Krankheit geeignet sind. Aus vielen Studien der letzten Jahre ist bekannt, dass aggregiertes Amyloid und -Tauprotein bei der Alzheimer-Krankheit der symptomatischen Manifestation einer Demenz bis zu 30 Jahre vorausgehen. Durch Anwendung von  Biomarkern bei leichten und unspezifischen klinischen Syndromen ist das Risiko für eine spätere Demenz abschätzbar. In der Forschung werden bereits Interventionen bei Patienten mit leichten kognitiven Störungen und einem für die Alzheimer-Krankheit typischen Biomarkerbefund durchgeführt.

Oliver Stahl, Senior Director Corporate Affairs bei Lilly Deutschland, schildert aus der Perspektive eines forschenden Pharmaunternehmens die Forschungsanstrengungen der vergangenen 30 Jahre. Er verweist darauf, dass die Komplexität klinischer Studien zunimmt, da sich der Fokus immer mehr zu Patienten mit leichter kognitiver Beeinträchtigung verschiebt. Dies führt dazu, dass mittlerweile eine einzige Zulassungsstudie mehrere hundert Millionen Euro kosten kann. Dies illustriert den enormen finanziellen Aufwand und das erforderliche Durchhaltevermögen, das die Arzneimittelforschung insbesondere in diesem Therapiegebiet kennzeichnet.

Professor Dr. Hans Förstl, Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der TU München,  skizziert Vorgeschichte, Gegenwart und Zukunft der Demenzbehandlung. Etwa 2000 Jahre lang bestimmte die Humoralpathologie das therapeutische Handeln auch hinsichtlich der Demenz. Sie wurde abgelöst von der aufklärerischen Iatrochemie, der strapaziösen Sozialpsychiatrie und der toleranten Münchner Klassik. Wiederaufbau und Ölkrise prägten in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts den Umgang mit dem Demenzproblem als Vitamin- und Treibstoffmangel. Die Pharmakologie der Antidementiva verbessert in unserem Zeitalter der Telekommunikation die Signaltransmission von Neuron zu Neuron. Aktuell gibt die Grundlagenforschung wichtige Hinweise für die Bedeutung der zerebralen Hydraulik und Osmose.

Professor Dr. Johannes Pantel und Dipl.-Psych. Arthur Schall, Institut für Allgemeinmedizin der Goethe-Universität Frankfurt, diskutieren in ihrem Beitrag den Stellenwert nicht-medikamentöser Therapieansätze. Das Spektrum der Interventionen umfasst kognitiv aktivierende Verfahren, körperliche Aktivität und multisensorische Anregung ebenso wie den Einsatz künstlerischer Medien oder technischer Artefakte. Allen Ansätzen gemeinsam ist eine ressourcenorientierte Ausrichtung im Sinne einer Förderung von Wohlbefinden, Lebensqualität und positiver Emotionen. Personalintensität, die häufig nicht gesicherte Refinanzierung durch Sozialkassen sowie die nicht flächendeckend gegebene Verfügbarkeit sowie Zugänglichkeit sind bestehende Hürden für den Einsatz nicht-medikamentöser Verfahren.

Dr. Thomas Sitte, ehrenamtlicher Vorstandsvorsitzender der Deutschen Palliativ-Stiftung, verweist in seinem Beitrag darauf, dass an Demenz erkrankte Menschen unter denselben anderen Beschwerden leiden wie Nicht-Demente. Dazu kommen durch die fortschreitende demenzielle Entwicklung starke oder auch stärkste Schmerzen, von denen demente Menschen mehr betroffen sind. Zudem wird die Kommunikationsfähigkeit im Laufe der Demenz immer mehr eingeschränkt, so dass das Erkennen und Behandeln von Schmerzen eine therapeutische Herausforderung sein kann. Sitte betont, die Behandlung von Schmerzen bei Menschen auch mit schwerster Demenz ist in Deutschland im Krankenhaus genauso wie in Pflegeeinrichtungen und zu Haus leitliniengerecht möglich.

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Heft 19:Demenz – neue Ansätze in Forschung,
Diagnose und Therapie
Editorial:Trotz Rückschlägen in der Forschung
besteht zu Defätismus kein Anlass

Dr. Regina Klakow-Franck, Prof. Dr. h.c. Herbert Rebscher
Vortrag 1: Demenz und personale Identität
Prof. Dr. Dr. Thomas Fuchs

Vortrag 2:Demenzvorstadien – sind Risikoprofile und
Biomarker für individuelle Prädiktion geeignet?
Prof. Dr. Frank Jessen
Vortrag 3:Alzheimer-Forschung – aus Sicht eines
forschenden Pharmaunternehmens
Oliver Stahl, Senior Director C. A. ,
LILLY Deutschland GmbH
Vortrag 4:
Vorgeschichte, Gegenwart und Zukunft der
Demenzbehandlung – Etappen der Anthropologie

Prof. Dr. Hans Förstl
Vortrag 5:
Nicht-medikamentöse Therapieansätze bei
der Demenz – Möglichkeiten und Grenzen

Prof. Dr. med. Dr. Johannes Pantel ,

Dipl.-Psysch. Arthur Schall, M.A.
Vortrag 6: Schmerz und Demenz – eine leitliniengerechte
Therapie ist trotz Problemen möglich
Dr. Thomas Sitte
Fazit:Nicht nachlassen: Bei der Forschung und der
Sicherung einer flächendeckenden Versorgung
Dr.phil. Florian Staeck

Heft 18: Demenz und Depressionen – was kommt auf uns zu?

Demenz und Depressionen – was kommt auf uns zu?

Trotz Fortschritten bei der Erkennung – teilweise auch bei der Behandlung – sind die unipolare Depression und die Demenz zwei Krankheiten, die in Deutschland nach wie vor mit der größten Krankheitslast einhergehen. Insbesondere bei der Versorgung und Behandlung von alten Patienten mit Depressionen existieren nach wie vor große Verbesserungsspielräume. Ungeachtet aller Aufklärungskampagnen und einer gestiegenen Sensibilisierung von Ärzten und medizinischem und pflegerischem Personal, wird die Depression als  eigenständige Erkrankung nach wie vor nicht ernst genug genommen. Im Fall der Demenz wird immer deutlicher, dass diese Erkrankung offenbar der Preis für die Hochaltrigkeit ist. Insofern werden gegenwärtig in Deutschland Jahr für Jahr 244.000 Neuerkrankungen registriert. Zwar lässt sich bei einzelnen Entwicklungen, wie beispielsweise beim Ausbau der Selbsthilfe, ein eindeutig positiver Trend aufzeigen. Was aber nach wie vor aussteht, sei eine Gesamtstrategie, die die vorhandenen personellen Ressourcen der informellen Pflege wie der Fachpflege in den Blick nimmt.

Vor diesem Hintergrund beleuchten die Autoren des Diskurs-Hefts 18 „Demenz und Depressionen – was kommt auf uns zu“ aus verschiedenen Perspektiven Erfolge, Chancen und Versäumnisse im Umgang mit den beiden Erkrankungen.

Prof. Dr. Ulrich Hegerl, Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Universitätsklinikum Leipzig, verweist in seinem Referat unter anderem auf Forschungsbemühungen, die möglichst ganz zu Beginn oder besser noch vor dem Auftreten kognitiver Defizite mit Behandlungsversuchen ansetzen. Die Hoffnung ruht derzeit auf Versuchen, über Biomarker Personen mit erhöhtem Erkrankungsrisiko zu identifizieren. Die Herausforderung besteht hier darin, große Gruppen von weitgehend oder völlig beschwerdefreien Personen zu identifizieren, über viele Jahre zu begleiten und mit einer Kontrollgruppe zu vergleichen. Ein wichtiger Schritt dafür wäre die Entwicklung brauchbarer, leicht zu erhebender Biomarker mit guter prognostischer Sensitivität und Spezifität, hebt Hegerl hervor.

Prof. Dr. Volker Ulrich, Inhaber des Lehrstuhls für Volkswirtschaftslehre III an der Universität Bayreuth, lenkt in seinem Beitrag den Blick auf die Bedeutung informeller Pflegekosten im Zusammenhang mit der Demenz. Denn diese sind entscheidend für die Gesamtkosten der Alzheimer-Demenz – wurden in vielen Studien aber bisher nicht angemessen berücksichtigt. Zwar erfährt die Pflege zu Hause die höchste Wertschätzung, muss aber nicht immer auch eine kosteneffiziente Versorgungsform darstellen. Von daher macht die Suche nach alternativen Versorgungskonzepten ökonomisch durchaus Sinn.Wie sich die Kosten der Behandlung und Betreuung von Demenz-Patienten entwickeln werden, ist nur schwer und mit Unsicherheiten abzuschätzen. Die künftige Ausgabenentwicklung bei Alzheimer-Medikamenten wird entscheidend davon abhängen, ob die Kompressions- oder die Medikalisierungsthese gilt. Kostenkompression würde in diesem Zusammenhang bedeuten, dass das Eintreten der Erkrankung im Lebenszyklus nach hinten verschoben und parallel dazu auch die Ausgabenkurve abgeflacht werden kann. Doch eine Behandlung gegen Demenz, die den Verlauf der Krankheit hinausschiebt, gibt es noch nicht.

Dr. h.c. Jürgen Gohde, Kurator des Kuratoriums Deutsche Altershilfe, richtet in seinem Referat den Fokus auf die Schnittstellen und Übergänge in der Betreuung von Demenz-Patienten zwischen Familie, Pflege und Krankenhaus. Denn Menschen mit demenziellen Erkrankungen und ihre Angehörigen sind auf kreative Beziehungen im Sozialraum angewiesen. Doch an den Schnittstellen des Versorgungssystems zeigen sich die Herausforderungen: Gohde bezeichnet die Verbesserung von Beratung und Case- und Care-Management als unumgänglich. Als weitere Herausforderung steht die Stärkung und Förderung der Pflegebereitschaft der Angehörigen durch den Ausbau einer flexibilisierten Tagespflege an. Unverzichtbar schließlich ist eine Nationale Demenzstrategie, die evaluierbare Umsetzungsschritte enthält und Zuständigkeitsfragen regelt.

Prof. Dr. Meryam Schouler-Ocak, Leitende Oberärztin an der Psychiatrischen Universitätsklinik der Charité im St. Hedwig-Krankenhaus in Berlin, verweist in ihrem Beitrag darauf, dass die wachsende Gruppe älter werdender Personen mit Migrationshintergrund in Deutschland aufgrund vielfältiger Risikofaktoren eine Demenz im Vergleich zur einheimischen Bevölkerung deutlich früher ausbildet. Doch gerade bei dieser Gruppe erschweren fehlende valide Testinstrumente und kultur- und sprachgebundene Verständigungsprobleme die diagnostische Zuordnung mit  Fehldiagnosen und -behandlungen. Dies unterstreicht die Notwendigkeit, dass interkulturelles Kompetenztraining als ein Modul in die Ausbildung der Gesundheits- und Pflegeberufe aufgenommen werden sollte.

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Heft 18: Demenz und Depressionen – was kommt auf uns zu?
Editorial: Fakten sind die Grundlage für einen offenen Diskurs über die Versorgung von morgen
Gudrun Schaich-Walch, Prof.Dr.rer.pol.h.c. Herbert Rebscher
Vortrag 1: Depression und Demenz im Alter: Prävention, Epidemiologie, Diagnostik und Behandlung
Prof.Dr.med. Ulrich Hegerl
Vortrag 2: Direkte und indirekte Kosten bei der Demenz:
Welche Versorgungskonzepte sind tragfähig?
Prof.Dr.rer.pol. Volker Ulrich
Vortrag 3: Menschen mit Demenz – verloren zwischen Familie, Pflege und
Krankenhaus?
Dr.theol.h.c. Jürgen Gohde
Vortrag 4: Alt, demenzkrank und Migrationshintergrund – ein sich potenzierendes Problem?
Prof.Dr.med. Meryam Schouler-Ocak
Fazit: Ein guter Hilfemix muss finanziell nachhaltig
und sektorenübergreifend geschneidert sein
Dr.phil. Florian Staeck

Heft 17: Digitales Gesundheitswesen: Konzepte und Praxisbeispiele

Heft_17_ Gesamtausgabe_Seite_01Die Digitalisierung ist längst im Gesundheitswesen angekommen. Allerdings hinkt das Gesundheitswesen im Vergleich zu anderen Branchen hier noch deutlich hinterher. Hürden sind  insbesondere die starke Fragmentierung des Systems und seiner Akteure, die hohe regulative Normendichte und die ungleiche Verteilung von Kosten und Nutzen der Digitalisierung. Doch digitale Angebote in anderen Wirtschaftszweigen haben bei den Versicherten längst neue Erwartungshaltungen im Hinblick auf Bequemlichkeit, Verfügbarkeit und Service wachsen lassen.

Gleichzeitig tauchen im Gesundheitswesen neue Akteure auf – insbesondere in der Privaten Krankenversicherung experimentieren Anbieter bereits mit neuen Geschäftsmodellen.  Zugleich nehmen Versicherte längst neue digitale Angebote an, die ihnen einen aktivere Rolle erlauben: Wearables, die die Sammlung von persönlichen Gesundheitsdaten erlauben, werden immer beliebter. Auch wird das Gesundheitswesen immer mehr zum Marktplatz – sei es bei der Bewertung von Ärzten oder bei der Online-Terminvergabe. Schließlich tauschen sich Patienten immer häufiger in Foren oder Chats aus und handeln selbstbestimmter. Vor diesem Hintergrund wächst der Druck, in der GKV und anderen Teilbereichen des Gesundheitswesens, Regelungen zu treffen, die es erlauben, einen selbstbestimmten Umgang mit Daten und hohe Schutzanforderungen in Einklang zu bringen.

Die Autoren des Diskurs-Hefts 17 „Digitales Gesundheitswesen: Konzepte und Praxisbeispiele“ stellen bereits realisierte oder geplante digitale Vorhaben im Gesundheitswesen vor. Dabei werden Chancen einer besseren Versorgung von Patienten deutlich, aber auch Limitationen – sei es aufgrund des geltenden ärztlichen Berufsrechts, angesichts von Datenschutzbestimmungen und wegen bisher fehlender Möglichkeiten der Vernetzung von Daten.

Prof. Dr. Friedrich Köhler und Sandra Prescher vom Charité-Zentrum für kardiovaskuläre Telemedizin erläutern in ihrem Beitrag ihre Erfahrungen mit der telemedizinischen Mitbetreuung von Herzinsuffizienzpatienten. Die Rationale dabei liegt in einer Früherkennung und Behandlung beginnender kardialer Dekompensation durch komplexe Interventionen bestehend aus Vitaldatenmonitoring, Patientenschulung und einer engen Zusammenarbeit im Telemedizinzentrum und vor Ort beim Patienten. Dieses holistische ambulante Betreuungskonzept firmiert unter dem Begriff „Remote Patient Management“. Geeignet ist diese telemedizinische Mitbetreuung insbesondere für Risikopatienten, bei der eine Reaktionszeit von weniger als einem Tag erforderlich ist. Randomisierte klinische Studien haben wiederholt gezeigt, dass telemedizinisch mitbetreute Patienten von einer geringeren Zahl an Rehospitalisierungen, einer niedrigeren Mortalität und einer besseren Lebensqualität profitieren.

Professor Dr. Christoph Straub, Vorstandsvorsitzender der Barmer, verweist in seinem Beitrag auf die Probleme der Gesetzlichen Krankenversicherung insgesamt, digital zu denken und zu handeln. Krankenkassen kommunizieren noch heute zumeist über klassische Kommunikationskanäle. Dabei hat Digitalisierung das Potenzial, das Gesundheitswesen grundlegend zu verändern. Sie erlaubt es zum einen, Patienten stärker aktiv in das Management ihrer Krankheiten einzubinden. Zum anderen lässt sich mit der Digitalisierung besser das Bedürfnis nach Individualität der Versicherten bedienen. Digitalisierung im Versorgungsalltag kann aber auch mittels prädiktiver Analytik helfen, Erkrankungswahrscheinlichkeiten besser zu beurteilen. Dies wird beispielsweise eine gezieltere Prävention erlauben. Dabei sollten digitale Produkte nicht als Konkurrenz, sondern immer nur als Ergänzung der ärztlichen Behandlung verstanden werden.

Dr. Amin-Farid Aly, Referent für Telematik und Telemedizin bei der Bundesärztekammer, verweist darauf, dass bei der Etablierung telemedizinischer Konzepte geprüft werden muss, ob die Patientensicherheit im jeweiligen telemedizinischen Setting gewährleistet wird. Weiterhin muss geklärt werden, ob die Methoden hinsichtlich der diagnostischen Aussagekraft mit konventionellen Verfahren mindestens gleichwertig sind. Der bestehende Rechtsrahmen kann aber nicht die Ursache dafür sein, dass das Nutzenpotenzial noch nicht ausgeschöpft wird. Denn der überwiegende Teil der telemedizinischen Verfahren ist schon im bestehenden Rechtsrahmen zulässig.

Andreas Storm, Vorstandsvorsitzender der DAK-Gesundheit, plädiert dafür, Erprobungsräume und Qualitätsstandards zu schaffen, die es ermöglichen, telemedizinische Angebote und Online-Therapien verbindlich zu prüfen. Dabei müsse es das Ziel sein, wertvolle Angebote von denen zu trennen, die ausschließlich kommerziellen Interessen dienen, ohne einen wirklichen Versorgungsnutzen zu haben. Die Krankenkasse hat ein Online-Therapieangebot bei Depressionen  im Rahmen einer randomisiert-kontrollierten Studie untersuchen lassen. Dabei zeigte sich eine signifikante Reduktion der Depressivität bei gleichzeitig gesunkenen Behandlungskosten.

Thomas Ballast, stellvertretender Vorstandsvorsitzender der Techniker Krankenkasse, sieht viele digitale Potenziale in der Versorgung bisher ungenutzt. Eine wichtige Aufgabe ist es daher, das vorhandene Wissen und die verwendbaren Daten allen an der Behandlung beteiligten Akteuren zugänglich zu machen. Denn bisher verfügen Ärzte nur über ein Teilwissen ihrer Patienten, auf das sie aber ihre Diagnose und die gesamte Behandlung aufbauen müssen. Doch dieses Wissen wird bisher an den Sektorengrenzen zwischen der ambulanten und der stationären Versorgung abgeschnitten. Dies liegt aber nicht an einem Mangel an Daten. Vielmehr verharren die Daten bei Krankenkassen, Leistungserbringern und Versicherten – ein Austausch findet kaum statt. Diese Gesundheitsdaten könnten einen sicheren Hafen in der elektronischen Gesundheitsakte finden, die ausschließlich dem Patienten gehört. Die Versicherten entscheiden dabei alleine, welche Informationen in der Akte gespeichert werden und wer darauf zugreifen darf.

Als Resümee der Diskussion beim 17. Frankfurter Forum wurde festgehalten, dass eine ordnungspolitische Debatte über Ziele und Wege für die Digitalisierung im Gesundheitswesen notwendig ist. Hier ist der Gesetzgeber gefordert. Chancen und Risiken sind gleichermaßen gegeben – jetzt kommt es auf die politische Gestaltung eines sinnvollen und dem Ziel der guten Patientenversorgung dienenden Ideenwettbewerbs an.

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Heft 17: Digitales Gesundheitswesen: Konzepte und Praxisbeispiele
Editorial: Digitalisierung im Gesundheitswesen – Vorteile nutzen, Missbrauch verhindern!
Gudrun Schaich-Walch, Dr. med. Jürgen Bausch
Vortrag 1: Worin liegen Chancen und Risiken für Patienten,
Ärzte und Krankenkassen?
Prof.Dr.med. Christoph Straub
Vortrag 2: Telemedizinische Mitbetreuung bei chronischer
Herzinsuffizienz: Chance für bessere Versorgung
Prof.Dr.med. Friedrich Köhler, Sandra Prescher
Vortrag 3: Telemedizinische Verfahren: Erfolgsfaktor für eine
bessere Betreuung chronisch Kranker?
Dr.med. Amin-Farid Aly
Vortrag 4: Telemonitoring depressiver Patienten –
Konsequenzen für Prävention und Behandlung
Andreas Storm
Vortrag 5: Digitale Diabetes-Versorgung: Wie Patienten vom
technischen Fortschritt profitieren
Thomas Ballast
Fazit: Digitalisierung braucht einen Ideenwettbewerb, der politisch gestaltet wird
Dr. Florian Staeck

Heft 16: Digitales Gesundheitswesen: Chancen, Nutzen, Risiken

Heft_16_Cover

Die Digitalisierung des Gesundheitswesens ist mit großen Chancen verbunden. Sie kann den Weg für bessere Versorgungslösungen ebnen und bietet neue Möglichkeiten für eine unmittelbare Arzt-Patienten-Kommunikation. Doch die herkömmlichen staatlichen Regulierungsansätze sind augenscheinlich bisher mit der Dynamik der technischen Entwicklung überfordert.

Einerseits fehlt es gegenwärtig überwiegend an praktikablen Ansätzen, um beispielsweise Smartphone-Applikationen, die einen Patientennutzen versprechen, abzugrenzen von Angeboten, die wenig Evidenz, dafür aber hohe Risiken im Hinblick auf den Datenschutz erwarten lassen. Andererseits bieten die schon bisher im Zuge der Versorgung erhobenen Routinedaten der gesetzlichen Krankenkassen eine Vielzahl an Möglichkeiten, um Versicherte proaktiv im Sinne einer lückenlosen Versorgung anzusprechen. Hier aber hemmen die strengen Vorgaben des Sozialdatenschutzes bisher die Kostenträger in dem Bemühen, Über-, Unter- und Fehlver­sorgungen rechtzeitig zu erkennen und zu verhindern. Vor diesem Hintergrund diskutieren die Autoren im Diskurs-Heft 16 „Digitales Gesundheitswesen: Chancen, Nutzen, Risiken“ das Thema aus einer interdisziplinären Perspektive.

Privat-Dozent Dr. Urs-Vito Albrecht, stellvertretender Direktor des hannoverschen Standorts des Peter L. Reichertz Instituts für Medizinische Informatik der TU Braunschweig und der MHH, betont, mobile Technologien könnten breiten Bevölkerungsschichten die Möglichkeit zur besseren Teilhabe an Gesundheitsprozessen geben. Wo Patienten in der Versorgung eher eine passive Rolle innehatten, könnten mobile Technologien die Anwender nun aktiv einbinden und sie Verantwortung für die eigene Gesundheit übernehmen lassen. Die entsprechenden Potenziale werden allerdings bisher kaum genutzt, bedauert Albrecht in seinem Beitrag „Gesundheits-Apps – Patientennutzen versus Kommerz“. Von Seiten der Politik sei daher eine aufmerksame Ausgestaltung der Rahmenbedingungen in Form einer Begleitung der Entwicklungen des mobilen Sektors geboten. Sie sollte mit Vorsicht aber dennoch wohlwollend tätig werden, um Entwicklungspotenziale nicht bereits im Keim zu ersticken, lautet Albrechts Plädoyer. Dazu gehöre auch das Fördern von Maßnahmen, die Evidenz schaffen und somit langfristig auch eine Finanzierung mHealth-basierter Lösungen ermöglichen.

Prof. Dr. h.c. Herbert Rebscher, Institut für Gesundheitsökonomie und Versorgungsforschung, erinnert in seinem Beitrag „Versichertendaten in der GKV: Wege zur besseren Steuerung und Effizienz der Versorgung“ an das Konzept einer „Solidarischen Wettbewerbsordnung“ in der GKV. Dessen zentrales Ziel lautet, die Akteure des Systems zu motivieren und in die Lage zu versetzen, durch systematische Suchprozesse und selektive Vertragsmodelle die Versorgung der Patienten zu verbessern. Dieses Konzept wurde politisch nur zurückhaltend umgesetzt und – insbesondere auf Angebotsseite – nie wirklich konsequent verfolgt, bedauert Rebscher. Zudem sei insbesondere die Nutzung der Versichertendaten für eine bessere Steuerung und Versorgung einseitig unter dem Aspekt des Datenschutzes und nur nachrangig unter dem ebenso wichtigen Aspekt einer qualitativ hochwertigen und wirtschaftlichen Patientenversorgung diskutiert worden. Rebscher spricht sich für eine gesetzliche Aufgabenzuweisung an Krankenkassen aus: Sie sollten die Möglichkeit erhalten, selbst Versorgungsmanagement zu betreiben. Entsprechend sollten die erforderlichen Regelungen zum Sozialdatenschutz in Paragraf 284 SGB V angepasst werden.

Prof. Dr. Dr. Eva Winkler vom Nationalen Centrum für Tumorerkrankungen am Universitätsklinikum Heidelberg betont in ihrem Beitrag „Big Data in Forschung und Versorgung: ethische Überlegungen und Lösungsansätze“, es handele sich bei „Big Data“ keineswegs nur um ein Modewort. Es gebe in der Medizin vielversprechende Anwendungsfelder in der Forschung, der Krankenversorgung, aber auch an der Schnittstelle zwischen den beiden Bereichen – der Translation. Zu den damit verbundenen ethischen Handlungsfeldern gehörten Fragen nach der Information und Zustimmung der Datennutzung durch Studienteilnehmer, der Umgang und die Rückmeldemöglichkeit von Zufallsbefunden aus der Forschung oder die Verantwortung von Forschern und Institutionen im Gesundheitswesen bei der Datenweitergabe und Datennutzung. Winkler konstatiert, dass die in Deutschland geltenden Prinzipien für die Datennutzung zu Forschungszwecken – wie Datensparsamkeit, Zweckbindung der Nutzung und der Einwilligungsprozess mit Aufklärung für ein Forschungsprojekt – die Art von Forschung, von der man sich heute einen großen Nutzen verspricht, behindern. Künftig seien Forscher und ihre Institutionen daher viel stärker als bisher in der Pflicht, für die Gestaltung eines verantwortlichen Umgangs mit Forschungsdaten die Rahmen- und Schutzbedingungen so zu gestalten, dass Risiken für die Re-Identifizierung der Patienten minimiert werden. Parallel dazu werde künftig der Beratungs- und Informationsbedarf auf Seiten der Patienten steigen.

Prof. Dr. Gerd Hasenfuß, Direktor der Klinik und Kardiologie und Pneumologie der Universitätsmedizin Göttingen, hebt hervor, internet-basierte Arzt-Patient-Interaktionen seien bereits im Versorgungsalltag angekommen. In seinem Beitrag „Digitalisierung in der Medizin Herausforderungen für Ärzte und Patienten“ berichtet er über Smartphone-Applikationen, die eine kontinuierliche Überwachung von Patienten mit Implikationen für präventive, diagnostische und therapeutische Maßnahmen versprechen. Nachdem Politik und Ärzteschaft das Potenzial der Fernbehandlung erkannt haben, wurde das Fernbehandlungsverbot relativiert und für Pilotprojekte explizit aufgehoben. Eine große Herausforderung bestehe jedoch darin, die Zuverlässigkeit der Information und die Datensicherheit zu gewährleisten. Außerdem müssten IT-Lösungen zur Kanalisierung der Datenflut und zum Informationsaustausch zwischen Arzt und Patient entwickelt werden. Hasenfuß fordert, es müsse dafür Sorge getragen werden, dass auch weniger technikaffine Patienten am Fortschritt durch Mobile Health partizipieren können.

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Heft 16: Digitales Gesundheitswesen: Chancen, Nutzen, Risiken
Editorial: Die Gestaltung der Digitalisierung zum Wohle der Patienten wird ein Kraftakt
Gudrun Schaich-Walch, Dr.med Jürgen Bausch
Vortrag 1: Gesundheits-Apps –
Patientennutzen versus Kommerz
Priv.-Doz.Dr.Med.Urs-Vito Albrecht, MPH Peter L. Reichertz
Vortrag 2: Versichertendaten in der GKV:
Wege zur besseren Steuerung und Effizienz der Versorgung
Prof.Dr.rer.pol.h.c. Herbert Rebscher
Vortrag 3: Big Data in Forschung und Versorgung:
ethische Überlegungen und Lösungsansätze
Prof.Dr.med.Dr.phil. Eva C. Winkler
Vortrag 4: Digitalisierung in der Medizin –
Herausforderungen für Ärzte und Patienten
Prof.Dr.med. Gerd Hasenfuss
Fazit: Die Möglichkeiten sind noch unausgelotet, eine Regulierungsstrategie ist noch nicht erkennbar
Dr. Florian Staeck

Heft 15: Lebensqualität und Versorgung: Messen, wägen, entscheiden

Heft_15_CoverGesundheitsbezogene Lebensqualität ist ein anspruchsvolles Konzept, dessen Anwendung Chancen bietet, bisher häufig aber auf Grenzen stößt. Die Erfassung dieser Daten kann Informationen dafür bereitstellen, welche Patientengruppen unter Gesichtspunkten der Lebensqualität besonderen Anspruch auf Hilfe haben sollten. Oder aber Lebensqualitätsdaten können einen Beitrag dazu leisten, sinnvoll mit knappen Ressourcen im Gesundheitswesen umzugehen, um Formen impliziter Rationierung zu vermeiden.

Die Anwendung dieses Konzepts für die konkrete Allokation von Ressourcen im Gesundheitswesen   wirft indes nicht nur methodische Herausforderungen auf, sondern trifft in Deutschland auch auf verfassungsrechtliche Bedenken. Vor diesem Hintergrund diskutieren die Autoren im Diskurs-Heft 15 „Lebensqualität und Versorgung: Messen, wägen, entscheiden“ aus interdisziplinärer Perspektive die Möglichkeiten und Grenzen des Einsatzes von Lebensqualitätsdaten insbesondere in konkreten Versorgungskontexten. Hierbei schließt die Publikation unmittelbar an das Diskurs-Heft 14 an. Dort wurden diese Fragen aus einer primär theoretischen Perspektive erörtert.

Aus einer rechtswissenschaftlichen Betrachtung erinnert Professor Dr. Thomas Gutmann, dass sich die Methodik der Lebensqualitätsforschung sowohl bei generischen wie auch bei krankheitsspezifischen Instrumenten dynamisch entwickelt hat. Indes hinken die Diskussionen darüber, worum es bei „gesundheitsbezogener Lebensqualität“ eigentlich gehen sollte und welches normative Gewicht das Konzept hat, dieser Entwicklung hinterher. Auch im deutschen Sozialrecht ist Lebensqualität im Hinblick auf seine regulatorische Bedeutung und auf den Grad seiner theoretischen Durchdringung bisher allenfalls ein Randthema. Auch ein „nur“ gesundheitsbezogener Begriff von Lebensqualität kann sich nicht von der philosophischen Leitfrage lösen, was ein gutes Leben ausmacht. Normativ relevant werde „Lebensqualität“ daher erst im Rahmen spezifisch normativer Begründungen, betont der Autor.

Die ökonomische Bewertung des Lebens ist oft ein ethisch strittiges Unterfangen, erläutert Professor Dr. Volker Ulrich. Wird versucht, den Wert der Verlängerung eines statistischen Lebens ökonomisch zu bestimmen, so besteht das Ziel darin, Entscheidungsgrundlagen für öffentliche Gesundheitsmaßnahmen zu schaffen, um Gesundheits- respektive Sterberisiken in einer Gesellschaft zu verringern. Unter den Verfahren der kombinierten Messung von Lebenslänge und Lebensqualität ist das QALY-Maß die meistgenutzte Kennzahl in der gesundheitsökonomischen Evaluation. Angesichts der Notwendigkeit, im Gesundheitswesen indikationsübergreifende Entscheidungen treffen zu müssen, kann der QALY-Ansatz eine international bewährte Basis bilden. Insoweit spreche nichts dagegen, konkrete Entscheidungen mit Hilfe eines QALY-Wertes zumindest zu bewerten und zu kontrollieren, betont der Autor.

Angesichts langjähriger, chronischer Krankheitsverläufe und bislang fehlender Heilungschancen stellt der Erhalt und die Verbesserung der Lebensqualität von demenzkranken Menschen ein zentrales Anliegen der medizinischen und pflegerischen Versorgung dar, erinnert Professor Dr. Johannes Pantel in seinem Beitrag. Lebensqualität bei Demenz umfasst sowohl subjektive als auch objektive Aspekte der konkreten Lebenswirklichkeit der Betroffenen. Dieser Multidimensionalität tragen die in den vergangenen Jahren entwickelten Modelle zur Beschreibung und Erfassung von Lebensqualität auch Rechnung. Allerdings gelingt der Transfer vorliegender Evidenz in die Versorgungspraxis bisher nur unzureichend. Daher sollte qualitativ hochwertige Forschung zur Wirksamkeit der verfügbaren Interventionen gerade im Bereich der nicht-pharmakologischen Maßnahmen intensiviert werden.

Die Grenzen der Behandlungsmöglichkeiten bei Krebspatienten haben das Bewusstsein dafür geschärft, dass für eine Wertung von Therapieergebnissen das alleinige Heranziehen von Messgrößen wie Therapieansprechen oder Lebenszeitverlängerung nicht ausreichend ist, erläutert Professor Dr. Norbert Niederle. Den schon bisher in der Onkologie erhobenen Daten zur Lebensqualität der Patienten kommt sowohl in der Primärtherapie wie auch in der palliativen Therapie ein großes Gewicht zu. Aspekte der Betreuung und der Pflege gewinnen vor allem bei Patienten mit limitierter Prognose im Vergleich zur Lebensverlängerung an Bedeutung.

In der Diskussion wies das Plenum des Frankfurter Forums darauf hin, dass das Schnüren eines multiprofessionellen Versorgungspakets für Krebspatienten oft nicht leicht falle. Das liege häufig an Strukturbrüchen der Versorgung, etwa beim Übergang von der Akutversorgung in die Rehabilitation. Angesichts der Tatsache, dass die Krebssterblichkeit in den vergangenen 25 Jahren deutlich gesunken ist, werde Fragen der Lebensqualität künftig eine noch breitere Aufmerksamkeit zukommen, zeigten sich die Teilnehmer des Forums überzeugt.

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Heft 15: Lebensqualität und Versorgung: Messen, wägen, entscheiden
Editorial: Lebensqualität und Krankheit – eine große Herausforderung
Gudrun Schaich-Walch, Dr.med. Jürgen Bausch
Vortrag 1: Gesundheitsbezogene Lebensqualität: Ethische und rechtliche Aspekt
Prof.Dr.jur. Thomas Gutmann,M.A.
Vortrag 2: Was ist die Lebensqualität des Einzelnen in der Gesellschaft wert?
Prof.Dr.rer.pol. Volker Ulrich
Vortrag 3: Lebensqualität von Demenzpatienten: Wie kann man sie messen,wie kann man sie fördern?
Prof.Dr.med. Johannes Pantel
Vortrag 4: Lebensqualität von Tumorpatienten: Behandlungsstrategien im Krankheitsverlauf
Prof.Dr.med. Norbert Niederle
Fazit: Lebensqualitätsdaten fehlt bisher die Einbettung in ein normatives Konzept
Dr. Florian Staeck