Heft 22: Vorsorgungsforschung – Methoden und Ziele

Versorgungsforschung kann einen wichtigen Beitrag leisten, um Qualität, Sicherheit und Effizienz der Versorgung zu evaluieren. Dafür allerdings müssen die Ressourcen der Disziplin auf die Weiterentwicklung der Versorgung konzentriert werden. Das ist der zentrale Gestaltungsauftrag an die Vertragspartner, um einer wissensbasierten Versorgungspraxis näher zu kommen. Dies ist eine der zentralen Thesen der Referenten beim 22. Frankfurter Forum. Die ursprünglich am 17./18. April 2020 in Fulda geplante Präsenzveranstaltung, sollte unter dem Generaltitel stehen: „Versorgungsforschung – Grundlage für eine effiziente Planung, Organisation und Steuerung qualitätsgestützter Patientenversorgung“.

Professor Dr. Holger Pfaff, der das Zentrum Versorgungsforschung an der Universität zu Köln leitet, erläutert in seinem Beitrag, wie die Versorgungsforschung als Wissenschaft unterschiedliche Wissenschaftsgebiete zur Analyse und Lösung konkreter Versorgungsprobleme integriert. Sie greift dabei auf ein breites Methodenspektrum zurück, um die komplexe Versorgungsrealität abzubilden. Aus der Medizin leitet die Versorgungsforschung die konkreten Fragestellungen und ihren Anspruch auf evidenzbasiertes Vorgehen ab, aus den Sozialwissenschaften ihre methodischen Untersuchungsinstrumente und ihre Theorie.

In ihrer konkreten Arbeit gehen die Wissenschaftler von Grundannahmen über die Art der Zusammenhänge im Versorgungssystem aus, die linear oder aber komplexer Art sein können. Sie berücksichtigen dafür die verschiedenen Kontextebenen des Versorgungssystems mit ihren jeweiligen handlungsleitenden Regeln und Akteuren. Dies ist von Bedeutung, um zu erkennen, inwiefern die übergeordneten Interaktionssysteme – beispielsweise der Gesetzgeber, das Bundesgesundheitsministerium oder der Gemeinsame Bundesausschuss – den Handlungs- und Optionsrahmen der nachgeordneten Systeme prägen, und zwar bis auf die Ebene der Individuen, also der Interaktion zwischen dem einzelnen Patienten und seinem behandelnden Arzt.

Die Interaktionen in diesem „Maschinenraum der Versorgung“ sind nicht durch starre Systemlogiken geprägt, sondern Versorgungsforscher gehen immer davon aus, dass den Akteuren Raum für individuelle, „menschliche“ Entscheidungen bleibt. Individuen können auf allen Ebenen des Systems – vom Gesundheitssystem bis hin zu Arzt-Patienten-Interaktion – ihre Rollen gestalten und neu definieren. Es ist Teil der komplexen Aufgabe der Versorgungsforschung, diese individuellen und kollektiven Akteure einzeln und in ihrer Vernetzung im Hinblick auf die Auswirkungen auf die konkrete Versorgungsleistung zu untersuchen.

Professor Dr. Volker Ulrich, Ordinarius für Volkswirtschaftslehre, insbesondere Finanzwissenschaft an der Universität Bayreuth, erläutert, inwieweit die Gesundheitsökonomie innerhalb der Methodenvielfalt der Versorgungsforschung einen wichtigen Rang einnimmt – insbesondere bei der Überprüfung, ob eine zu Lasten der Krankenkassen abgerechnete Leistung gleichermaßen medizinisch notwendig, wirksam und wirtschaftlich ist. Seit vielen Jahren werden derartige Untersuchungen stark von der Diskussion darüber bestimmt, inwieweit die in einer klinischen Studie unter kontrollierten Bedingungen (RCT) gewonnenen Ergebnisse über die Wirksamkeit (Efficacy) etwa eines Arzneimittels ergänzt werden können durch Versorgungsdaten, die die reale Versorgungssituation der Patienten widerspiegeln. Dabei ist zu berücksichtigten, dass der ganz überwiegende Anteil von Patientendaten in Form von Real-World-Data (RWD) vorliegt, wohingegen der Anteil der Daten aus klinischen Studien nur mit etwa fünf Prozent angegeben wird.

Nach einer Phase der wissenschaftlichen Debatte, in der die Unterschiede zwischen RCT und RWD polarisierend herausgestellt wurden, widmet sich die Methodendiskussion immer stärker der Frage, inwieweit klar strukturierte Forschungsfragen, geeignete Studienarten und solide Datenanalyse so kombiniert werden können, dass aussagefähige Vergleiche von medizinischen Interventionen möglich sind. Ganz überwiegend Konsens in der Debatte besteht darüber, dass viel davon abhängigen wird, ob es gelingt, Versorgungsdaten strukturiert und in hoher Qualität zu erheben. Noch nicht abschließend beantwortet ist die Frage, in welchem Ausmaß RWD verlässliche Informationen zum Zusatznutzen medizinischer Interventionen generieren können.

Professor Dr. h.c. Herbert Rebscher, Leiter des Instituts für Gesundheitsökonomie und Versorgungsforschung, hebt die Versorgungsforschung als eine zentrale Aufgabe der systembeteiligten Akteure hervor. Denn diese sind verantwortlich für die Allokationsentscheidungen des Systems. Diese Verantwortung umfasst insbesondere auch die Rechenschaftspflicht für das Ergebnis und die gesundheitliche, medizinische und ökonomische Wirkung der verhandelten Lösungen.

Die Erfahrungen aus der Versorgungspraxis nutzbar zu machen, ist eine zentrale Herausforderung und überwindet einen blinden Fleck im Konzept der evidenzbasierten Medizin.

Da der Goldstandard der randomisierten kontrollierten Studie nicht bei jedem Untersuchungsgegenstand und Forschungssetting angewendet werden kann, beschäftigt sich die Versorgungsforschung kontinuierlich mit der Herausforderung, neue nachweisorientierte Studientypen auf möglichst hohem Evidenzniveau zu entwickeln und anzuwenden. Im Mittelpunkt steht dabei immer der Kontext der Versorgungsleistung und der Interventionen im konkreten Setting. Versorgungsforschung misst die Effekte der Leistungen und des Versorgungssettings unter realen Bedingungen der Versorgungssituation und verfügt daher über eine hohe externe Validität, also die Übertragbarkeit der Erkenntnisse in einer populationsorientierten Versorgung.

Akteure wie Krankenkassen, Krankenhausketten oder die Kassenärztliche Bundesvereinigung halten mittlerweile gut entwickelte Strukturen zur Versorgungsforschung vor. Das Aufgabenspektrum dieser Einrichtungen sollte um neue Schwerpunkte und – insbesondere – um eine neue Zielbestimmung ergänzt werden: Die kontinuierliche Verbesserung der Versorgung der Patienten.

PD Dr. Anna Levke Brütt, Leiterin der Nachwuchsgruppe Rehaforschung an der Fakultät für Medizin und Gesundheitswissenschaften der Carl von Ossietzky Universität Oldenburg, betont in ihrem Beitrag, dass partizipative Versorgungsforschung international längst etabliert ist, in Deutschland hingegen noch in den Kinderschuhen steckt. Mit dieser partizipativen Versorgungsforschung verbindet sich die Hoffnung, dass die „Nutzer“ des Versorgungssystems in verschiedenen Phasen des Forschungsprozesses Einfluss auf Entscheidungen nehmen können. Dies betrifft zentral und zuallererst die Auswahl von Forschungsthemen.

Auch für die weitere Phasen des Forschungsprozesses, so etwa Projektplanung und Antragstellung, konnte bereits gezeigt werden, wie über Workshops mit Fokusgruppendiskussionen beispielsweise die Identifikation relevanter Endpunkte in Studien durch Patienten sinnvoll begleitet werden kann. Schließlich kann die Beteiligung von Patienten bei der Publikation von Studien gewährleisten, dass die Ergebnisse der Versorgungsforschung tatsächlich die Zielgruppen erreichen und auch in die Versorgungspraxis einfließen.

Die Effekte partizipativer Versorgungsforschung sind vielfältig – in Studien wird der bessere Zugang von Patienten zu neueren Forschungsergebnissen ebenso betont wie eine leichtere Rekrutierung von Patienten für die Teilnahme an Studien. Sollen in Deutschland indes die Potenziale einer partizipativen Versorgungsforschung stärker als bisher gehoben werden, dann muss die Infrastruktur für derartige Forschungsansätze verbessert werden.

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Heft 22:Versorgungsforschung – Methoden und Ziele
Editorial:Die Corona-Pandemie zeigt uns wie im Brennglas
die Dringlichkeit der Versorgungsforschung

Dr. Regina Klakow-Franck
Vortrag 1:       Was ist Versorgungsforschung? Definition, Versorgungsmodell, Akteure und Praxisbeispiele
Prof. Dr. Holger Pfaff
Vortrag 2:Welche Studienarten sind relevant bei der
Evaluation versorgungsbezogener Interventionen?

Prof. Dr. Volker Ulrich
Vortrag 3:Partizipative Versorgungsforschung:
Nicht nur über, sondern mit Patienten forschen

PD Dr. Anna Levke Brütt
Vortrag 4:Evidenz und dann? Versorgungsforschung
für eine wissensbasierte Versorgungspraxis

Prof. Dr. h.c. Herbert Rebscher
Fazit:Der pharmakologische Fortschritt erfordert eine stärker wissensgenerierende Medizin
Dr.phil. Florian Staeck

Heft 15: Lebensqualität und Versorgung: Messen, wägen, entscheiden

Heft_15_CoverGesundheitsbezogene Lebensqualität ist ein anspruchsvolles Konzept, dessen Anwendung Chancen bietet, bisher häufig aber auf Grenzen stößt. Die Erfassung dieser Daten kann Informationen dafür bereitstellen, welche Patientengruppen unter Gesichtspunkten der Lebensqualität besonderen Anspruch auf Hilfe haben sollten. Oder aber Lebensqualitätsdaten können einen Beitrag dazu leisten, sinnvoll mit knappen Ressourcen im Gesundheitswesen umzugehen, um Formen impliziter Rationierung zu vermeiden.

Die Anwendung dieses Konzepts für die konkrete Allokation von Ressourcen im Gesundheitswesen   wirft indes nicht nur methodische Herausforderungen auf, sondern trifft in Deutschland auch auf verfassungsrechtliche Bedenken. Vor diesem Hintergrund diskutieren die Autoren im Diskurs-Heft 15 „Lebensqualität und Versorgung: Messen, wägen, entscheiden“ aus interdisziplinärer Perspektive die Möglichkeiten und Grenzen des Einsatzes von Lebensqualitätsdaten insbesondere in konkreten Versorgungskontexten. Hierbei schließt die Publikation unmittelbar an das Diskurs-Heft 14 an. Dort wurden diese Fragen aus einer primär theoretischen Perspektive erörtert.

Aus einer rechtswissenschaftlichen Betrachtung erinnert Professor Dr. Thomas Gutmann, dass sich die Methodik der Lebensqualitätsforschung sowohl bei generischen wie auch bei krankheitsspezifischen Instrumenten dynamisch entwickelt hat. Indes hinken die Diskussionen darüber, worum es bei „gesundheitsbezogener Lebensqualität“ eigentlich gehen sollte und welches normative Gewicht das Konzept hat, dieser Entwicklung hinterher. Auch im deutschen Sozialrecht ist Lebensqualität im Hinblick auf seine regulatorische Bedeutung und auf den Grad seiner theoretischen Durchdringung bisher allenfalls ein Randthema. Auch ein „nur“ gesundheitsbezogener Begriff von Lebensqualität kann sich nicht von der philosophischen Leitfrage lösen, was ein gutes Leben ausmacht. Normativ relevant werde „Lebensqualität“ daher erst im Rahmen spezifisch normativer Begründungen, betont der Autor.

Die ökonomische Bewertung des Lebens ist oft ein ethisch strittiges Unterfangen, erläutert Professor Dr. Volker Ulrich. Wird versucht, den Wert der Verlängerung eines statistischen Lebens ökonomisch zu bestimmen, so besteht das Ziel darin, Entscheidungsgrundlagen für öffentliche Gesundheitsmaßnahmen zu schaffen, um Gesundheits- respektive Sterberisiken in einer Gesellschaft zu verringern. Unter den Verfahren der kombinierten Messung von Lebenslänge und Lebensqualität ist das QALY-Maß die meistgenutzte Kennzahl in der gesundheitsökonomischen Evaluation. Angesichts der Notwendigkeit, im Gesundheitswesen indikationsübergreifende Entscheidungen treffen zu müssen, kann der QALY-Ansatz eine international bewährte Basis bilden. Insoweit spreche nichts dagegen, konkrete Entscheidungen mit Hilfe eines QALY-Wertes zumindest zu bewerten und zu kontrollieren, betont der Autor.

Angesichts langjähriger, chronischer Krankheitsverläufe und bislang fehlender Heilungschancen stellt der Erhalt und die Verbesserung der Lebensqualität von demenzkranken Menschen ein zentrales Anliegen der medizinischen und pflegerischen Versorgung dar, erinnert Professor Dr. Johannes Pantel in seinem Beitrag. Lebensqualität bei Demenz umfasst sowohl subjektive als auch objektive Aspekte der konkreten Lebenswirklichkeit der Betroffenen. Dieser Multidimensionalität tragen die in den vergangenen Jahren entwickelten Modelle zur Beschreibung und Erfassung von Lebensqualität auch Rechnung. Allerdings gelingt der Transfer vorliegender Evidenz in die Versorgungspraxis bisher nur unzureichend. Daher sollte qualitativ hochwertige Forschung zur Wirksamkeit der verfügbaren Interventionen gerade im Bereich der nicht-pharmakologischen Maßnahmen intensiviert werden.

Die Grenzen der Behandlungsmöglichkeiten bei Krebspatienten haben das Bewusstsein dafür geschärft, dass für eine Wertung von Therapieergebnissen das alleinige Heranziehen von Messgrößen wie Therapieansprechen oder Lebenszeitverlängerung nicht ausreichend ist, erläutert Professor Dr. Norbert Niederle. Den schon bisher in der Onkologie erhobenen Daten zur Lebensqualität der Patienten kommt sowohl in der Primärtherapie wie auch in der palliativen Therapie ein großes Gewicht zu. Aspekte der Betreuung und der Pflege gewinnen vor allem bei Patienten mit limitierter Prognose im Vergleich zur Lebensverlängerung an Bedeutung.

In der Diskussion wies das Plenum des Frankfurter Forums darauf hin, dass das Schnüren eines multiprofessionellen Versorgungspakets für Krebspatienten oft nicht leicht falle. Das liege häufig an Strukturbrüchen der Versorgung, etwa beim Übergang von der Akutversorgung in die Rehabilitation. Angesichts der Tatsache, dass die Krebssterblichkeit in den vergangenen 25 Jahren deutlich gesunken ist, werde Fragen der Lebensqualität künftig eine noch breitere Aufmerksamkeit zukommen, zeigten sich die Teilnehmer des Forums überzeugt.

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Heft 15: Lebensqualität und Versorgung: Messen, wägen, entscheiden
Editorial: Lebensqualität und Krankheit – eine große Herausforderung
Gudrun Schaich-Walch, Dr.med. Jürgen Bausch
Vortrag 1: Gesundheitsbezogene Lebensqualität: Ethische und rechtliche Aspekt
Prof.Dr.jur. Thomas Gutmann,M.A.
Vortrag 2: Was ist die Lebensqualität des Einzelnen in der Gesellschaft wert?
Prof.Dr.rer.pol. Volker Ulrich
Vortrag 3: Lebensqualität von Demenzpatienten: Wie kann man sie messen,wie kann man sie fördern?
Prof.Dr.med. Johannes Pantel
Vortrag 4: Lebensqualität von Tumorpatienten: Behandlungsstrategien im Krankheitsverlauf
Prof.Dr.med. Norbert Niederle
Fazit: Lebensqualitätsdaten fehlt bisher die Einbettung in ein normatives Konzept
Dr. Florian Staeck

Heft 12: Sozialstaatsgebot und Wettbewerbsorientierung

Heft_12_TitelDas Frankfurter Forum für gesellschafts- und gesundheitspolitische Grundsatzfragen greift mit Heft 12 in der Reihe „Diskurse“ ein Thema auf, das auf der aktuellen gesundheitspolitischen Agenda keinen Platz mehr zu haben scheint. Unter dem Titel „Sozialstaatsgebot und Wettbewerbsorientierung“ fragen vier Autoren aus interdisziplinärer Perspektive nach dem Stellenwert und dem Verhältnis von Marktwirtschaft und Versorgungsgerechtigkeit.

Tatsächlich ist der Streit über Konzepte wie Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie nicht mehr Teil der Tagespolitik. Beantwortet ist damit die Frage nach der Weiterentwicklung des hiesigen Mischmodells aus staatlicher Regulierung, Selbstverwaltung und Wettbewerb im Gesundheitswesen noch nicht. Wie soziale Gerechtigkeit in der Gesundheitsversorgung unter den Bedingungen knapper Mittel auch künftig realisiert werden kann, ist offen.

Vorgestellt wird in dem Heft daher unter anderem ein „Ergänzungsmodell“. Das Modell orientiert sich nicht am absoluten Bedarf, sondern der Versorgungsanspruch eines Versicherten wird an der Absicherungsentscheidung eines Durchschnittsbürgers orientiert. Das Konzept sieht vor, die kollektive Gesundheitsversorgung regelmäßig um diejenigen Leistungen aufzustocken, die der Durchschnittsbürger freiwillig zusätzlich versichert. Damit, so der Autor, könne der Sozialstaat verhindern, dass ganze Bevölkerungsgruppen von der Normalversorgung abgekoppelt werden.

Da die polaren Modelle Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie mit vielen Übergangs-  Umsetzungsproblemen behaftet sind, erfährt zur Zeit die reformierte Dualität von Gesetzlichen Krankenversicherung und Privater Krankenversicherung eine Renaissance. In der Vergangenheit sind durch regulatorische Eingriffe jeweils systemfremde Eingriffe in die GKV und PKV eingeführt worden – wie beispielsweise der Basistarif in der PKV oder Wahltarife mit Selbstbehaltsoptionen in der GKV. Dennoch ist eine Konvergenz der beiden Versicherungssysteme bisher nicht erkennbar. Daher steht zumindest mittelfristig eine reformierte Dualität, in der das GKV- und PKV-System jeweils auf der Versicherungs-, Versorgungs- und Vergütungsseite weiterentwickelt werden, im Zentrum der Reformbemühungen.

In dem Maße, wie der Begriff „Wettbewerb“ in der politischen Rhetorik in der Vergangenheit inflationär bemüht wurde, ist eine konsequente ordnungspolitische Ausrichtung des Gesundheitswesens aus dem Blick geraten. Dazu gehört zentral die Idee, durch wettbewerbliche Suchprozesse die Steuerung der Versorgung zu verbessern. Die bisher mit dem Selektivvertragswettbewerb verbundenen Hoffnungen haben sich ganz überwiegend nicht erfüllt. Es wird daher ein konkreter Vorschlag erläutert, wie ein selektivvertraglicher Innovationswettbewerb ausgestaltet werden müsste. Ein kassenindividuelles Forschungs- und Entwicklungsbudget, das mit Evaluations- und Publikationspflichten einhergeht, könnte dabei einen wichtigen Anstoß liefern.

Solidarität und Wettbewerb sind nicht unvereinbare Pole der Gestaltung der Versorgung. Angesichts der Tatsache, dass aus marktwirtschaftlichen Strukturen allein keine Versorgungsgerechtigkeit hergestellt werden kann, wird die Bewahrung der normativen Grundlagen der GKV zu einem ständigen Balanceakt, war ein Resümee der Diskussionen beim 12. Frankfurter Forum.

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Heft 12: Sozialstaatsgebot und Wettbewerbsorientierung
Editorial: Zusatznutzen durch Wettbewerb? Die Liste nicht eingelöster Versprechen ist lang
Gudrun Schaich-Walch, Dr.med. Jürgen Bausch
Vortrag 1: Wettbewerb im Gesundheitswesen: Ist noch Platz für Gleichheit und Gerechtigkeit?
Prof.Dr.rer.oec.Lic.theol. Friedhelm Hengsbach SJ
Vortrag 2: Marktwirtschaft und Versorgungsgerechtigkeit – passt das zusammen?
Prof.Dr.jur. Stefan Huster
Vortrag 3: GKV und PKV: Reformierte Dualität oder integrierter Versicherungsmarkt?
Prof.Dr.rer.pol. Volker Ulrich
Vortrag 4: Solidarität und Effizienz als Widerspruch? Wettbewerbsordnung im Gesundheitswesen
Prof.Dr.rer.pol.h.c. Herbert Rebscher
Fazit: Die Verwirklichung der normativen Grundlagen der GKV erfordert einen ständigen Balanceakt
Dr. Florian Staeck

Heft 5: Versorgung in einer alternden Gesellschaft

Heft_05_TitelDie Herausforderungen einer angemessenen Versorgung in der alternden Gesellschaft sind bekannt, doch wir sind weder personell noch strukturell in Deutschland so gut aufgestellt, dass wir die anstehenden Probleme mit den bekannten “Bordmitteln” lösen könnten. Es gibt Insellösungen und Leuchtturmprojekte. Doch was fehlt, sind flächendeckende Versorgungskonzepte. Case-Management-Projekte der Krankenkassen haben zudem immer wieder gezeigt, dass nicht allein die ärztliche Versorgung eine Determinante für den Erfolg ist, sondern gleichermaßen die pflegerische Versorgung sowie psychosoziale Faktoren entscheidend sind. Es fehlt nicht an Konzepten für eine maßgeschneiderte Versorgung, aber es fehlt an „Maßschneidern“, die die Verantwortung für eine populationsorientierte Versorgung übernehmen könnten.
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Heft 5: Versorgung in einer alternden Gesellschaft
 Editorial: Neues Denken, neue Versorgungskonzepte – unsere alten Bordmittel werden nicht reichen

Gudrun Schaich-Walch, Dr.med Jürgen Bausch

 Vortrag 1: Aktuelle Situation und Zukunft in der vertragsärztlichen Versorgung

Dr.rer.pol. Dominik Graf v. Stillfired

 Vortrag 2: Koordiniertes Versorgungsmanagement für ältere und multimorbide Patienten

Dipl.-Volksw. Claudia Korf

 Vortrag 3: Patientenbegleiter als Scharnier zwischen Arzt und chronisch Kranken

Dr.med. Katja Wimmer

 Vortrag 4: Koordinierte Behandlung und Versorgung alter und multimorbider Patienten

Dr.med. Holger Lange

 Fazit: Ideen und Konzepte gibt es, doch es fehlen Maßschneider für neue Versorgungsformen

Dr. Florian Staeck

 

Heft 2: Versorgungskonzepte für eine alternde Gesellschaft

PDF lesen: Heft 2 - Versorgungskonzepte für eine alternde GesellschaftDie Gesellschaft des langen Lebens wird demografische Realität, doch das Gesundheitswesen ist auf die ärztlichen und pflegerischen Herausforderungen noch nicht ausreichend vorbereitet.

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Heft 2: Versorgungskonzepte für eine alternde Gesellschaft
Vortrag 1: Spezielle Versorgungsanforderungen für ältere und alte Patienten

Prof. Dr. phil. Adelheid Kuhlmey

Vortrag 2: Alt werden in einer Zeit des gesellschaftlichen Wandels

Prof. Dr. theol. Peter Dabrock, M.A.

Vortrag 3: Alt, krank, pflegebedürftig – werden wir den Anforderungen gerecht?

Dr. theol. h.c. Jürgen Gohde

Fazit: Das smarte Versorgungskonzept aus einem Guss ist noch nicht gefunden

Dr. Florian Staeck